熟練

難しさ全部入り責任マシマシ職業、医者。 先人の試行錯誤によって積み重ねられた理論を学ぶ難しさ、精度良く手を動かす難しさ、時間や人手、器具や施設のリソース管理の難しさ、患者から情報を引き出すコミュニケーションの難しさ、ミスったら人死ぬ判断を求められるストレス。 考えただけで、仮に自分が賢かったとしても、絶対就きたくない職業、医者。

2007年に書かれた本。18年後の現在、薬だったり手法だったり、時代遅れになってたりするのかな。 著者はがん、血液疾患、エイズ治療の第一人者のジェローム・グループマン。 ハーバード大学医学部教授ですって。凄そう、天上人。

専門職業で働く人たちにはお馴染みのステップ - 何が何だかわからない - 何がどーなってるか理屈を学ぶ - 現場でテンパってやらかす - 人並みにこなせるようになる - 人並み以上にこなせるようになる

本書はその先、「あの人に頼んでおけば大丈夫だ」という印象を持たれるようなベテランになった後、何と戦うか。

もちろん、医師は生理学、病理学、薬理学を知っていなければならない。しかし同時にヒューリスティクス、つまり近道の威力と必然性、その落とし穴と危険性も教えられるべきだ。ヒューリスティクスがいかに成熟した医学的思考の基盤になりうるか、いかに救命に使えるか、さらにいかに臨床的判断における深刻なエラーを招くか、については後述する。重要なことは、最善の感情バランスを保ちながら、正しい近道を使うことである。医師は、どのヒューリスティクスを使っているかを認識する同時に、自分の内面の感情がそれにどう影響するかを認識する必要がある。

何もわからない状態から膨大な訓練と経験を経て、目瞑っててもできる状態へ。 そっからもっかい目開いて検証し直す。

今、自分がどの認知システムを使っているか、の意識化と最適化。 やらかしてきた黒歴史を思い出し、現在向き合ってる患者に対しての感情を俯瞰して、最適な判断をするために、認知を調整する。 「アンガーマネジメントしてください」とか言われると「うるせえ、おれは怒っているのだ！」ってなるけど、本書のように、「精度の高い判断のために認知システムをコントロールしましょう」って言われると、「なるほど。。押忍」ってなるよね。

熟練の条件、自分の失敗をいつでも思い出せる

臨床現場における直感は、長年の実践を積み、何千もの患者の物語を聞くこと、そして何よりも、自分の間違いを忘れないことによって研ぎ澄まされる高度な感覚である。

過去の成功や栄光よりも黒歴史に焦点を当てる。 ほっといてもできることの特性はほっといてもできるからどうでもいい。 間違ったことや、勘違いしてたことの方が大事。

そもそもの始まり。医者の学校では優秀だった(自分で言うくらいだからマジなんだろう)著者が現場で何もできなかった失敗談から始まる。

私はナースステーションで数分間、茫然自失のまま座り込んでいた。起こった出来事が現実に思えなかった。ある瞬間、患者との最初の会話を楽しんでいたと思ったら、地震でも起きたかのようにモーガンさんが突然急変し、そこに、劇中に神が降り立つようなバーンサイド医師の出現。ポケットの中のカードは重く感じられた。医者の真似事をしていた学生の私はどの科目もA。現実の世界で自分に与えた成績はF。

リアルブラックジャックによろしくの1話目の斉藤くん。 1話目の斉藤くんは勘違いして「上司や病院が悪い」って駄々こねるけど、著者は「やべこれおれの何かが全然足りてねえ、その足りねえ何かを学ばねば」ってなる。

やらかしたこと、その原因を自分に求めて、何かを学び始める。 もうその時点で熟練へ進む才能がある。 外から押し付けられる「謙虚」でもない。自分がやるべき（できるようになる可能性のある)ことに目をむけ、進み続けることを当然とみなす姿勢。 そういうことは、才能と呼ぶに値する稀有なものだと思う。逆に言えばそれを専門職の全員に求めることも酷なことで現実解ではない。

本書で著者がインタビューして回る医者は、過去の誤診を共有できるだけの才能がある。 自分の誤診を人前に晒すこと、なんなら思い出すことすら痛みを伴うもののはずなのに。

臨床的な成功例の話ではなく失敗談を話してくれたとき、マイロン・ファルチャクに対する私の畏敬の念はさらに深まった。

インタビューアーである著者の力量と人格も垣間見える。

そしてそれを解析しておくことも大事。 本書で紹介される数々の医者の中でおれが一番好きな(ちょっと)イカれ天才肌、小児心臓病科のジェームズロック医師。

「私のすべての間違いには共通点があります」

ミスってきた事象群からミスの方向性を抽象化して、認知フィードバックに回す。

現場ユニークな変数への開かれた姿勢、各変数への重み付けのセンス

引き続きロック。言い回しの組み立て方が親近感ある。

「知識の本質、認識論は私の分野では最も重要なことだ。 我々が知っていると思っていることは、浅い理解に基づいたものでしかない。 その真実を常に意識していると、自分の知識が正しくないことを示唆するものに出会ったとき、その知識に疑問を投げかけることができる」

- 精度の高い新しい理屈を生み出せること。 - 現場ユニークな変数を見て見ぬ振りしないこと。

この二つは理論家と実践家として分業するなら排他するけど、 ロックのように「患者を救う」が目的の、理論家かつ実践家の中では支え合う理屈として解釈できる。

「私は若かったが、全国会議でその議論を展開しました」と彼は言う。「皆私を信じました。それは純粋論理学的な論理展開のようなもので、論破しにくい主張でしたから。 略 「非の打ち所のない論理だけでは必ずしも充分ではありません。経験がない事態に直面した私は一次的原理に基づいて推論したが、それが間違いでした。 なぜ間違いだったかというと、実際にやってみるまでわからない変数が存在するからです。そして間違った処置を進めれば、患者を救えないことになる」

事前に非の打ちどころのない理論を作り、学んでおくことで脳みそに余裕を持たせる。 その余裕を持って、現場に入り、現場ユニークな変数の出現にテンパらず見て見ぬ振りをせず、むしろそれを有益情報として取り込んで解決へ向かう。

ロックは、自分は理性的に思考し、論理的に推理をする医師だと考えている。しかし論理の限界も知っており、厳しい経験によってその理解に達したのだ。 シェーンの書物から引用する。「謎めいた、厄介だが興味深い現象に出会った医師は、不確実性を認め、じっくり思考し、自分の無防備な状態を認識する。 そこで問題を再構築する。これこそ不確実な状況、不安定性、特殊性、価値観の対立などに対応する術である」。まるでロックのことを書いているようだ。

論理の限界へ辿り着こうとする周到な準備と、一旦現場に入ったらの話。 からの情報の重みづけ。コンテキストを把握できればリアルタイムで上がってくる情報を重みづけして対応の取捨選択が最適化できるはず。

ロックが懸念しているもう一点は、すべての数値が同等の確実性あるいは正当性をもつ、と多くの医師が思い込んでいることだ。「比重が考慮されていない」とロックは言う。つまり、決定をする際に、すべての結果に等しい重みを与えるべきではない。どの数値を尊重し、どれを割り引いて考えるかは学ぶしかない 。専門家は特に、根拠のない臨床的確実性を誇示する傾向がある。彼らは研修期間があまりに長かったため、広範な知識に頼り過ぎて人間の生物学的バラツキを見逃してしまう。それに反してロックは認識論者のよう集中力をもっている。

無意識が発する「なんかおかしいぞ」に耳を傾ける

部分部分を見れば、何も問題ないのに。全体像から発せられる違和感。合点がいかない。

知と直感、ディテールへの細心の注意、心理学的洞察力――それがすべて、 十二月のあの日に結集したのだった。違う結末になる可能性も充分にあった。 略 しかし、ファルチャクは考えた。「この症例の何を見逃しているのか? そして、見逃しうる最悪のものは何だ?」

フェルドスタインの熟練した目には、有意な変化の可能性があるように見えた。縁が滑らかではなく、やや変則的であり、その先がきれいに先細りになっていなかった。その観察のどちらも、無視するか考慮から外してもよさそうなものだった。正常範囲内と認識されている数値を特に超えていなかったからだ。しかしフェルドスタインは、さらに追求する必要があると判断した。

数字としては合ってる。だが何か違う。 各変数単体の計測数値としては正常範囲なのだが、正常範囲内での各変数のずれ方に、何か異常さを見つけるような。

UI設計してたりプログラミングの設計してるときめっちゃある。まーまー使いやすいし、悪くはない。だが何がどう使いにくいって話でもないけど、なんかしっくりこない。ただの気のせいでこれが終着点なのかもしれないけど、もうちょっと探してみよう。 って探すとその先にある、ああこれか感。

未熟者のおれでも時々あるから、人並み以上に仕事できるようになった人間が感じる違和感にはほぼ何か原因がある。

感情の意識化

「むかつく患者の診断をなおざりにしてやらかした」に気を付ける、は普通にあるとして。 「大切に思ってしまう患者の診断をやらからした」も俎上に上げるのが本書の破壊力。 著者が良き人間性を持つがためにやらかしたミス。ミスというにはあまりにも小さな。

フィジカルな接触や、不確実な副作用を含む判断を必要とする医療の特性。 「この大好きな患者に不快な思いをさせたくない」の感情に溺れ医者として行うべき診察を怠ったり、有益かもしれない提案の範囲を苦痛の除去で絞ってしまったり。

「今日はこのくらいでいいでしょう」と私は言ったのだ。全然よくないだろう! 彼にうつ伏せになってもらい、肛門周囲と直腸を検査することを、私は怠ったのだ。 略 なんてことだ! なんてずさんなことをしてしまったのだ!私はブラッドのことを他人事とは思えず、その親しさゆえに規律を破ってしまったのだ。私は通常、すべての免疫抑制患者に対して徹底した検査を実施していた。頭の天辺から爪先まで、すべての裂け目、ひだ、開口部器を毎日診察すること。あのとき、苦しんでいたブラッドにさらに不快な思いをさせたくない一心で、シーツを剥がさなかった。致命的なミスだった。

そして、それを自分の間違いとして引き受ける才能も。

診察を徹底的に行なうことは私の仕事だった。感情が医師としての規律の妨げになりそうなとき、自分の感情を制御するのも私の責任だ。

医者という仕事の魅力

冒頭で > 考えただけで、仮に自分が賢かったとしても、絶対就きたくない職業、医者。 とは書いていてその臆病さに嘘はないのだけれど。

本書読んで思ったことは、「医者楽しそうだな、来世では医者目指してみようかな」という感想だった。 それほどに有能な人でも誤診すんの、とか。責任激重じゃんとか。とか難しさの極みみたいな仕事であることしとしか書いてないけれど。 その無限の難しさに立ち向かい、愚かだった経験を共に学び合える(本書で著者がインタビューして回るような)医者の一群がいるのであれば、その一員に加わるべく厳しい訓練積むことに耐えれそうだし、加わった後に学び続けることを強制されるとしても(だからこそ)、一生の仕事として選ぶ価値は十分にあるのでは。

何かの職種に人が集まらない時に、待遇を改善することや報われた時のやりがいを訴求することが行われがちなんだけど。そんな吊るされた人参に群がってくる有象無象ではなくて。

本書のようにその業種の難しさ辛さを率直を語り尽くし、でもその難しさに立ち向かう素敵な仲間がこんなにいるんだぜと自慢するような、そんな誠実な事柄に魅力を感じて集まってくる人材が医者として成長してくれるといいな。

著者の人格が垣間見える本だった。こういう人がプレーヤーとしても、マネージャーとしても、人材獲得の源としても、業界に貢献してるんだろう。